Ambulante Diagnostik der akuten …

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Etwa 1 Prozent der Grundversorgung Arztbesuche sind für Schmerzen in der Brust, und 1,5 Prozent dieser Patienten werden instabiler Angina pectoris oder akutem Myokardinfarkt haben. Das ursprüngliche Ziel bei Patienten mit Schmerzen in der Brust zu präsentieren ist, um zu bestimmen, ob der Patient für weitere Tests bezeichnet werden muss, oder aus akutem Koronarsyndrom und Myokardinfarkt zu regieren. Der Arzt sollte Patienten Merkmale berücksichtigen und Risikofaktoren bestimmen Anfangsrisiko zu helfen. Zwölf-Blei-Elektrokardiographie typischerweise der Test der Wahl ist, wenn für die ST-Segment-Änderungen suchen, neu einsetzende Linksschenkelblock, Vorhandensein von Q-Zacken und neu einsetzende T-Welle Inversionen. Für Personen, bei denen der Verdacht auf eine Ischämie niedriger ist, andere Diagnosen zu prüfen, Brustwand Schmerzen / Costochondritis (lokale Schmerzen reproduzierbar durch Palpation), gastroösophageale Refluxkrankheit (Brennen retrosternal Schmerz, saures Aufstoßen, und einen sauren oder bitteren Geschmack im Mund) umfassen und Panikstörung / Angstzustand. Andere, weniger häufige, aber wichtige diagnostische Überlegungen schließen Pneumonie (Fieber, egophony und Dumpfheit zu Perkussion), Herzversagen, Lungenembolie (man denke an die Wells Kriterien), akute Perikarditis und akute thorakale Aortendissektion (akute Brust- oder Rückenschmerzen mit einer Puls Differential in den oberen Extremitäten). Personen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit des akuten Koronarsyndroms sollte in die Notaufnahme oder Krankenhaus eingewiesen werden.

SORT: KEY Empfehlungen für die Praxis

Klinische Merkmale traditionell mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit zugeordnet akuter Myokardinfarkt umfassen männliche Geschlecht und älter als 60 Jahre; diaphoresis; Schmerz, der an der Schulter, Hals, Arm oder Kiefer strahlt; und eine Geschichte von Angina pectoris oder akutem Myokardinfarkt.

Ärzte berücksichtigen sollten eine validierte klinische Entscheidungsregel Anwendung Herzkrankheit als Ursache der Schmerzen in der Brust zu prognostizieren.

Zwölf-Blei-Elektrokardiographie sollte bei Personen mit hohem Risiko für myokardiale Ischämie durchgeführt werden, die mit Schmerzen in der Brust vor. Die Anwesenheit von ST-Segment-Veränderungen, neu einsetzende Linksschenkelblock, Vorhandensein von Q-Zacken und neu einsetzende Erhöhung T-Wellen-Inversion die Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarsyndrom oder akutem Myokardinfarkt, und der Patient sollte auf ein höheres Niveau bezeichnet werden von (Notaufnahme oder Krankenhaus) kümmern.

Patienten mit lokalisierten Muskel-Skelett-Schmerzen, die durch Palpation oder Schmerzen reproduzierbar durch Palpation in den parasternal / kostochondralen Gelenke reproduzierbar ist, haben wahrscheinlich Brustwand Schmerzen oder Costochondritis.

Erstbewertung

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Algorithmische Ansätze zur Diagnose und Aufarbeitung des Patienten, der mit Schmerzen in der Brust in der Büroumgebung nicht speziell untersucht. Differenziert ischämischen aus nonischemic Ursachen oft schwierig ist, und bei Patienten mit Schmerzen in der Brust mit einem ischämischen Ätiologie oft gut erscheinen. Als solche sollten die ersten diagnostischen Ansatz immer einen Herz Ätiologie für die Schmerzen in der Brust, sofern er nicht andere Ursachen apparent.16 sind

Der erste Entscheidungspunkt für die meisten Ärzte ist, ob die Schmerzen in der Brust durch koronare ischemia.16 Akutes Koronarsyndrom (ACS) verursacht wird, ist eine Konstellation von klinischen Befunden, die akute myokardiale Ischämie umfasst instabile Angina pectoris und akutem MI vermuten lässt. Angina pectoris ist so tief, schlecht lokalisierte Brust oder Arm Beschwerden (Schmerzen oder Druck) beschrieben, die reproduzierbar mit körperlicher Anstrengung oder emotionalen Stress verbunden ist und erleichtert sofort mit Ruhe oder sublingualen nitroglycerin.17 Instabile Angina pectoris in Ruhe wie Angina definiert, neuen- Beginn Angina oder Angina, die strenger oder länger in duration.18 Acute MI geworden ist definiert als ST-Segment-Veränderungen (Erhöhung oder Vertiefung) auf der Elektrokardiographie (EKG) und positive Laborwerte der Myokardnekrose (zB Troponin I) .17 im Büro und ambulanten Einstellungen, die klinische Eindruck wird in den meisten Fällen, geprägt durch die Symptome zeigen, eine körperliche Untersuchung und erste EKG mit dem Risiko des Patienten kombiniert von ACS.16. 19

Das ursprüngliche Ziel ist es, festzustellen, ob der Patient für weitere Tests genannt werden muss (zum Beispiel Troponin I oder Stresstests, Koronarangiographie) in oder aus einem möglicherweise katastrophalen ACS und akuten MI zu regieren. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass die Anamnese und körperliche Untersuchung waren meist nicht hilfreich bei der Diagnose von ACS oder akuten MI bei Patienten mit Schmerzen in der Brust zu präsentieren, vor allem in einer niedrigen Prävalenz setting.20

Obwohl einzelne Merkmale in oder aus einer Diagnose nicht ausschließen kann, kann diagnostische accuracy.21 Merkmale erhöhen eine Kombination von Anzeichen und Symptomen traditionell mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit assoziiert akuter MI umfassen männliche Geschlecht und Alter älter als 60 Jahre; diaphoresis; Schmerz, der an der Schulter, Hals, Arm oder Kiefer strahlt; und eine Geschichte von Angina pectoris oder akuter MI.22 Vorhersagbarkeit bei einem Patienten eine Beschreibung ihrer Symptome beeinflusst werden. Die Patienten oft nicht den Begriff Schmerz verwenden, um ihre Symptome zu beschreiben, aber oft andere Begriffe wie Beschwerden, Engegefühl verwenden, Quetschen oder indigestion.16

Das Vorhandensein oder Fehlen von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Tabakkonsum, Hyperlipidämie oder Hypertonie, wie kardiale Risikofaktoren schwach ACS vorhersagen, bei Patienten, die älter als 40 Jahre (LR + = 2,1 in Personen von 40 bis 65 Jahren; LR + = 1,1 in Patienten, die älter als 65 Jahre) 23; jedoch auf das Vorhandensein oder Fehlen von Komorbiditäten Bewertung ist immer noch ein wichtiger Bestandteil der ersten Bewertung.

Eine kürzlich entwickelte und validierte klinische Entscheidungsregel (Tabelle 2) werden fünf Elemente, die beste koronare Herzkrankheit als Ursache der Schmerzen in der Brust vorhersagen: Alter / Geschlecht (55 Jahre oder älter bei Männern oder 65 Jahren oder älter in Frauen); koronare Herzkrankheit, okklusive Gefäßkrankheit oder zerebrovaskulärer Krankheit bekannt; Schmerzen, die schlimmer während des Trainings ist; Schmerz nicht reproduzierbar durch Palpation; und Patienten davon aus, dass der Schmerz von Herz origin.24

Validierte Clinical Decision Rule Predict CAD als Ursache der Schmerzen in der Brust

Unter denen mit keiner oder einer dieser klinischen Faktoren, nur 1 Prozent koronare Herzkrankheit hatte, während 63 Prozent der Patienten mit vier oder fünf der Faktoren, koronarer Herzkrankheit hatte. Die Ergebnisse der Studie legen nahe, dass Patienten mit Schmerzen in der Brust und vier oder fünf dieser Faktoren dringend Aufarbeitung bedürfen. Ärzte berücksichtigen sollten eine validierte klinische Entscheidungsregel Anwendung Herzkrankheit als Ursache der Brust pain.24 vorherzusagen

Zwölf-Kanal-EKG ist in der Regel der Test der Wahl in der ersten Auswertung von Patienten mit Brust pain.19 ST-Segment-Veränderungen (Erhöhung oder Vertiefung), neu einsetzende Linksschenkelblock, Vorhandensein von Q-Zacken und neu einsetzende T-Wellen-Inversion erhöhen die Wahrscheinlichkeit von ACS oder akuten Mi.3. 25 Besorgnis basiert auf dem klinischen Eindruck (Anamnese, körperliche Untersuchung, Risikofaktoren, und 12-Kanal-EKG) oft wird die Entscheidung des Arztes beeinflussen darüber, ob der Patient auf ein höheres Niveau der Versorgung (Notaufnahme oder Krankenhaus) zu verweisen für weitere Aufarbeitung und Behandlung oder für andere mögliche Diagnosen für die Brust pain.16 zu suchen. 19

Weitere diagnostische Überlegungen

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Wenn die anfängliche Auswertung zeigt an, dass eine kardiale Ursache von ACS ist es weniger wahrscheinlich, andere kardialen Ursachen der Schmerzen in der Brust sollte in Betracht gezogen werden. Das Verständnis, dass es gemeinsame Bedingungen, die häufig auftreten, mit dem klinischen Eindruck wird, helfen zu einer korrekten Diagnose führen.

CHEST WALL PAIN

Eine prospektive Kohortenstudie identifiziert vier klinischen Faktoren, die eine endgültige Diagnose von Brustwand Schmerzen bei Patienten, die auf die Grundversorgung im Büro mit Schmerzen in der Brust vorhersagen: lokalisierte Muskelverspannungen, stechender Schmerz, Schmerz reproduzierbar durch Palpation und das Fehlen eines Husten. Mit mindestens zwei dieser Ergebnisse eine 77 Prozent positive prädiktive Wert für Brustwand Schmerzen hatte, und mit keiner oder einer hatte eine 82 Prozent negative prädiktive value.4

Costochondritis

Oft ist eine Untergruppe der Brustwand Schmerzen betrachtet, ist Costochondritis ein selbstlimitierend Zustand durch Schmerzen reproduzierbar durch Palpation in den parasternal / kostochondralen Gelenke gekennzeichnet. Es wird manchmal Tietze-Syndrom, die aus Costochondritis durch das Vorhandensein von Schwellungen über den betroffenen joints.26 unterscheidet Costochondritis ist eine klinische Diagnose und erfordert keine spezifische diagnostische Tests in der Abwesenheit der Begleit kardiopulmonalen Symptome oder Risiken factors.27

GERD

Brustwandschmerzen, Refluxösophagitis und Costochondritis sind die häufigsten Ursachen für Schmerzen in der Brust in der Primärversorgung Bevölkerung.

Panikstörungen und Angstzustand

Weniger häufig, aber wichtig, Diagnostische Überlegungen

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Perikarditis

Perikarditis ist die klinische Trias pleuritischer Schmerzen in der Brust, pericardial Reibe und diffuse Elektrokardiographie-ST-T-Welle changes.8 EKG zeigt meist diffuse ST-Strecken-Hebung und PR-Intervall Depression ohne T-Wellen-Inversion. Akute Perikarditis sollten mit neu einsetzende Schmerzen in der Brust bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die mit Inspiration erhöht oder im Liegen, und indem er sich forward.9 verringert

LUNGENENTZÜNDUNG

HERZFEHLER

LUNGENEMBOLIE

Lungenembolie in der auf Anzeichen und Symptome basierte Office-Diagnose ist schwierig, wegen seiner sehr variabel Präsentation. Obwohl Dyspnoe, Tachykardie und / oder Schmerzen in der Brust in 97 Prozent der Personen mit Lungenembolie diagnostiziert vorhanden sind, 32 gibt es keine einzige klinische Funktion, die es in oder out.33 Der Arzt effektiv Regeln kann die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie des Patienten abzuschätzen, unter Verwendung von eine validierte klinische Entscheidungsregel, wie die Wells Kriterien (Tabelle 3 13 34). zu bestimmen, ob weitere Tests (z.B. d -Dimer Assay, Ventilations-Perfusions-Scans, helikalen Computertomographie der Lungenarterien) .13 durchgeführt werden sollte. 14. 35

DVT = tiefe Venenthrombose; PE = Lungenembolie.

Adaptiert mit Erlaubnis von Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Ableitung eines einfachen klinischen Modell Patienten Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie zu kategorisieren: Die Erhöhung der Modelle Dienstprogramm mit der SimpliRED d -Dimer. Thromb Haemost. 2000; 83 (3): 418, mit zusätzlichen Informationen aus Referenz 13.

Wells Klinische Vorhersage der Regel für PE

Klinische Symptome der TVT (asymmetrische Beinschwellungen, tastbare Wadenschmerzen)

Die Diagnose der PE ist wahrscheinlicher, als eine alternative Diagnose

Die Herzfrequenz von mehr als 100 Schläge pro Minute

Zurück Diagnose von DVT oder PE

Bettruhe Immobilisierung oder eine Operation innerhalb der letzten vier Wochen

Malignität innerhalb der letzten sechs Monate

Die Wahrscheinlichkeit von PE (%)

Größer als 6 Punkte

DVT = tiefe Venenthrombose; PE = Lungenembolie.

Adaptiert mit Erlaubnis von Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Ableitung eines einfachen klinischen Modell Patienten Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie zu kategorisieren: Die Erhöhung der Modelle Dienstprogramm mit der SimpliRED d -Dimer. Thromb Haemost. 2000; 83 (3): 418, mit zusätzlichen Informationen aus Referenz 13.

AKUT THORACIC Aortendissektion

Patienten mit akuten Thorax Aortendissektion kann mit der Brust präsentieren oder zurück pain.36 Anamnese und körperliche Untersuchung sind nur in bescheidenem Maße nützlich für die in oder aus dem Zustand herrschenden; akuten Brust- oder Rückenschmerzen und eine Pulsdifferenz in den oberen Extremitäten bescheiden die Wahrscheinlichkeit einer akuten thorakalen Aortendissektion erhöhen (LR + = 5,3) .15

Die Autoren

John R. McConaghy, MD, CPE, FAAFP, ist ein Professor, der Associate Wohnsitz Direktor und die Praxis medizinischer Direktor in der Abteilung für Allgemeinmedizin an der Ohio State University in Columbus.

Rupal S. OZA, MD, MPH, ist eine klinische Assistent Professor in und der Direktor des Urban Family Medicine Residency Program an der Ohio State University.

Adresse Korrespondenz zu John R. McConaghy, MD, der Ohio State University Medical Center, 1615 Fishinger Rd. Columbus, OH 43221 (E-Mail: john.mcconaghy@osumc.edu). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Autor Offenlegung: Keine relevanten Finanzzugehörigkeit offen zu legen.

LITERATUR

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