Gründe für hyponatremia

Gründe für hyponatremia

Gründe für hyponatremia

Ärzte Schwierigkeiten können Patienten, die hyponatremia.The Risiken einer schnellen Korrektur, wie pontinen myelinosis Behandlung sind gut known.Also, viele und manchmal komplexen Faktoren, die die Serum sodiumconcentration beeinflussen.

Eine 72-jährige Frau aus einem Pflegeheim präsentiert dem emergencydepartment mit einer Veränderung in ihrem psychischen Zustand in den letzten paar Stunden. Sie hasA Anamnese der koronaren Herzkrankheit und Hypertonie. Ihre medicationsinclude Hydrochlorothiazid. 25 mg pro Tag, und Aspirin, 81 mg pro Tag. Onphysical Prüfung hat sie Hautturgor, orthostatische Hypotonie und Desorientierung zu Zeit, Ort und Person ohne fokale neurologicdeficits verringert. Erste Labortests zeigen eine Serum-Natrium-Ebene von 110 mmol / l; Blut-Harnstoff-Stickstoff, 23,2 mmol / L (65 mg / dl); Kreatinin, 318 mol / L (3,6 mg / dL); Triglyceride, 2,75 mmol / L (244 mg / dl); und Plasma-Osmolalität, 278mmol / kg Wasser (278 mOsm / kg Wasser). Weitere Laborbefunde sind abicarbonate Wert von 29 mmol / l; Hämatokrit, 0,35 (35%); Kalium, 4,0 mmol / L; Harnsäure, 0,42 mmol / l (7,0 mg / dL); Urin-Osmolalität 450 mmol / kg Wasser und spezifisches Gewicht des Urins, 1.019. Ihr Serum-Natrium-Ebene 2 Monate beforeadmission betrug 135 mmol / l, und ihre Urinproduktion betrug 400 ml pro Tag. Sie isadmitted ins Krankenhaus und eine Therapie mit intravenöser isotonische Kochsalzlösung wird mit einer Geschwindigkeit von 84 ml pro Stunde in den ersten 24 Stunden begonnen.

METHODEN

Suche in der Literatur

Sobald wir die spezifischen klinischen Fragen formuliert hatte, suchten wir theOVID Datenbank den Suchbegriff mit Hyponatriämie. Wir beschränkten thesearch auf Unterpositionen Diagnose, Komplikationen. undTherapie und die Veröffentlichung Jahren 1991 bis 2001. Die searchelicited 126 Artikel, von denen 17 waren relevant und in Peer-reviewedjournals.

sachdienliche Fragen

Wie häufig ist Hyponatriämie?

Hyponatriämie ist die häufigste Abnormität Elektrolyt in General Hospital Patienten gesehen, mit einer Inzidenz von etwa 1%. Eine symptomatische Hyponatriämie isequally häufiger bei Männern und Frauen, aber Kinder und menstruierende Frauen sind morevulnerable zu hyponatriämischen braindamage. 1

Was sind die Symptome der Hyponatriämie?

Die Symptome der Hyponatriämie sind vor allem neurologische und bothto der Schwere und insbesondere auf die Schnelligkeit des Einsetzens der Änderung inder Plasma-Natrium Konzentration bezogen. Die Patienten haben auch Symptome im Zusammenhang toconcurrent Volumenmangel und mögliche zugrundeliegende neurologische disordersthat zum electrolyteabnormality prädisponieren. 2. 3. 4. Die Anwesenheit der Symptome und die Dauer der Hyponatriämie Führungs thetreatmentstrategy. 5

Übelkeit und Unwohlsein sind die frühesten Funde und kann gesehen werden, wenn das Plasma-Natrium-Konzentration unter 125 bis 130 mmol / l fällt. Dies kann durch Kopfschmerzen, Lethargie, Benommenheit und schließlich Krampfanfälle, Koma, andrespiratory Verhaftung, wenn der Plasma-Natrium-Konzentration fällt unter 115 bis 120 mmol / l -Prinzip. 6. 7 In einer Studie von 184 Patienten mit einer Plasmanatriumkonzentration von 120 mmol / Lor weniger stellte 11% INCOMA. 7

Hyponatriämie Enzephalopathie ist oft reversibel. Der Grad der cerebraledema, und daher ist die Wahrscheinlichkeit der neurologischen Symptome viel weniger als bei withchronic acutehyponatremia. 8 Whenpatients mit chronischen Hyponatriämie Symptome haben, ist das Plasma sodiumconcentration im Allgemeinen unter 110 mmol / l, und es hat in der Regel anacute Exazerbation der Hyponatriämie gewesen.

Was sind die häufigsten Ursachen von Hyponatriämie?

In fast allen Patienten, Hyponatriämie ergibt sich aus der Aufnahme (entweder oralor intravenös) und die anschließende Speicherung von Wasser (siehe Box 1). 1 Awater Last wird, bei Gesunden, werden schnell ausgeschieden; die dilutional fallin Plasmaosmolalität unterdrückt die Freisetzung von ADH (ADH), wodurch die Ausscheidung von verdünntem Urin ermöglicht. Der Höchstsatz der waterexcretion auf einer normalen Ernährung ist mehr als 10 l pro Tag, wodurch anenormous Bereich des Schutzes gegen die Entwicklung von Hyponatriämie bereitstellt.

Die wichtigsten Ursachen für Hyponatriämie

Viele häufigsten verwendeten Medikamente können Hyponatriämie verursachen, entweder durch Verdünnung (suchas Neuroleptika, Carbamazepin, Cyclophosphamid, Desmopressinazetat, Vincristin Sulfat und Octreotidacetat) oder durch Salzverlust (wie asenemas).

Wie wird der Flüssigkeitsstatus eines Patienten beurteilt?

Hyponatriämie ist als eine Abnahme der Serum-Natriumkonzentration Toa Niveau unter 136 mmol / L definiert. Es kann mit niedrig, normal oder hightonicity zugeordnet sein. Effektive Osmolalität oder Tonizität bezieht sich auf den Beitrag zur theosmolality von gelösten Stoffen (zB Natrium und Glucose), die nicht über thecell Membranen bewegen kann, wodurch transzellularen Verschiebungen in Wasser zu induzieren. Dilutionalhyponatremia, bei weitem die häufigste Ursache für eine Hyponatriämie, wird durch waterretention verursacht. Wenn Wasseraufnahme die Fähigkeit der Nieren übersteigt excretewater, Körper gelöste Stoffe zu verdünnen, so dass hypoosmolality und Hypotonizität.

Eine genaue Anamnese und körperliche Untersuchung, um festzustellen helfen whetherthe Patienten Hypovolamie hat, euvolemia oder Hypervolämie und die Ursache ofvolume Erschöpfung. Hypovolämie bezieht sich auf jede Bedingung, in der theextracellular Flüssigkeitsvolumen reduziert wird. Bei schweren, führt es zu einer clinicallyapparent Reduktion der Gewebedurchblutung. Es kann allein durch Salz und Wasserverlust oder den Wasserverlust erzeugt werden (dh Dehydratisierung). Salz- und Wasserverlust comesprimarily aus der extrazellulären Flüssigkeit, während reine Wasserverlust kommt aus thetotal Körperwasser, nur etwa 40% davon extrazellulär ist. So fordehydration den gleichen Grad an extrazellulären Volumenmangel assalt und Wasserverlust, 2,5-mal so viel Flüssigkeit verloren werden würde, zu produzieren.

Eine Abnahme des Zwischenvolumen kann durch Untersuchen der skinand Schleimhäuten festgestellt werden. Wenn die Haut des Armes, Wade oder Oberschenkel inhealthy Fächer eingeklemmt wird, wird es sofort in seine normalerweise flachen Zustand zurückzukehren whenthe Prise freigegeben wird. Diese elastische Eigenschaft, die so genannte Turgor, verloren Whenthere ist ein Verlust in der interstitiellen Flüssigkeit. Eine Abnahme des Plasmavolumens canlead auf Variationen in den systemischen Blutdruck und der venöse Druck in der Jugularvenen. Der arterielle Blutdruck ändert sich von normalem bis niedrigem inder aufrechten Position und dann, mit progressiven Volumenmangel, topersistently niedrig trotz Haltung.

Was Labortests sind sehr nützlich, die Ursache ofhyponatremia bei der Suche nach?

Nach einer gründlichen Anamnese und körperliche Untersuchung, sind wesentliche laboratorytests die Plasma-Osmolalität, die Osmolalität des Urins und die urinesodiumconcentration. 2 Baseline Thyreoidea-stimulierendes Hormon, Hämoglobin, Albumin, Kalium-, kann andbicarbonate Ebenen auch wertvoll sein, aus Gründen später diskutiert.

Die Plasma-Osmolalität ist in den meisten hyponatriämischen Patienten reduziert, da itis in erster Linie durch das Plasma-Natrium-Konzentration und accompanyinganions bestimmt. Bei einigen Patienten ist jedoch die Plasmaosmolalität entweder normal orelevated. 2. 9

Die normale Reaktion auf Hyponatriämie ist vollständig ADHsecretion unterdrücken, was zur Ausscheidung eines maximal verdünnter Harn mit anosmolality unter 100 mmol / kg Wasser und einem spezifischen Gewicht von 1,003 oder niedrige. Höhere Werte zeigen eine Unfähigkeit, normalerweise freies Wasser thatis im Allgemeinen durch die fortgesetzte Sekretion von ADH ausscheiden. Die meisten hyponatriämischen patientsare nicht in der Lage zu produzieren Urin verdünnen und ihre Urinosmolalität kann 300 mmol / kg Wasser sein oder sogar noch größer.

Bei den Patienten mit Hyponatriämie und einem niedrigen Plasmaosmolalität kann die urineosmolality verwendet werden, um zwischen beeinträchtigter Wasserausscheidung andprimary Polydipsie zu unterscheiden, in denen die Wasserausscheidung ist normal, aber Zufuhr wird so highthat es Ausscheidungskapazität überschreitet. Bei Patienten mit eingeschränkter Wasser excretiondue Hypovolämie, die Urinosmolalität übersteigt oft 450 mmol / kg vonWasser.

In Abwesenheit von Nebennieren-Insuffizienz oder Schilddrüsenunterfunktion, die beiden majorcauses von Hyponatriämie mit hypoosmolality und sind unangemessen concentratedurine Volumenmangel und das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH). Diese Störungen können in der Regel durch Messung der Konzentration urinesodium unterschieden werden, die typischerweise unter 25 mmol / L mit Volumen depletionand über 40 mmol / L bei Patienten withSIADH. 10 der Anfangswasserretention und Volumenausdehnung bei Patienten mit SIADH führt toanother häufiger Befund, der das Gegenteil von dem, der typischerweise gesehen withvolume Verarmungs ist: hypouricemia aufgrund erhöhter Harnsäureausscheidung in theurine. 11

Hypokaliämie oder Hyperkaliämie Entweder kann in hypovolämischen Patienten auftreten. Der Effekt der Flüssigkeitsverlust auf der acidbase Balance ändert sich auch; entweder metabolicalkalosis oder Azidose auftreten. Weil rote Blutzellen und Albumin areessentially zu vaskulären Raum beschränkt ist, eine Verringerung des Plasmavolumens tendsto erhöhen sowohl den Hämatokrit und die Plasmaalbuminkonzentration.

Bei akutem Nierenversagen, ist die fraktionierte Ausscheidung von Natrium eine moreaccurate Beurteilung des Volumenstatus als der Urin-Natrium-Konzentration (siehe Kasten 2). Ein Wert von weniger als 1% bei Patienten mit akutem Nierenversagen schlägt effektive Volumenmangel. Butthe fraktionierte Ausscheidung von Natrium ist schwieriger in patientswith eine normale glomeruläre Filtrationsrate zu bewerten.

Die fraktionierte Ausscheidung von Natrium

Wie schnell sollte das Natrium bei Patienten mit symptomatichyponatremia ersetzt werden?

Bei der Behandlung von Hyponatriämie Patienten unter Berücksichtigung mustbe vier Themen angesprochen: die Gefahr des osmotischen Demyelinisierung, ist der entsprechende ofcorrection dieses Risiko zu minimieren, die optimale Methode der plasmasodium Konzentration erhöht, und die Schätzung des Natrium Defizit von Natrium zu begiven.

Die Anpassung, die das Gehirnvolumen in Richtung normal in Patienten withchronic Hyponatriämie kehrt schützt gegen die Entwicklung eines Hirnödems butalso ein mögliches Problem für die Therapie schafft. Bei Patienten mit acutehyponatremia, einer zu raschen Anstieg der Plasmakonzentration an Natrium osmotischen demyelinationsyndrome canlead. 2. 8. 12 Die Änderungen können zu möglicherweise schweren neurologischen Symptomen führen, die delayedfor 2 bis 6 Tage nach der Korrektur sind und dass beirreversible kann. 12. 13. 14

Basierend auf einer retrospektiven Analyse von 64 Patienten fanden Stearns thatneurologic Komplikationen auftreten neigen dazu, wenn die Rate der Korrektur 0,6 mmol / l pro Stunde überschreitet. Von 62 der 64 Patienten, die behandelt wurden, starben 5 (für amortality von 8%). Er folgerte, dass die meisten der beobachteten neurologiccomplications nicht durch die Hyponatriämie per se verursacht wurden, aber zu arate der Korrektur der Serum-Natrium-Konzentration von mehr als 0,55 mmol / L perhour bezogen. 15 Auf theother Seits haben andere Kritiker darauf hingewiesen, dass der Betrag nicht therate der Korrektur für die Entwicklung von neurologiccomplications verantwortlich ist. 15. 16 Bei der akuten symptomatischen Hyponatriämie, die innerhalb von 48 Stunden entwickelt, treatmentshould prompt sein, weil das Risiko von Hirnödem weit das Risiko ofosmotic Demyelinisierung übersteigt.

Nach dem Wiegen der verfügbaren Erkenntnisse und die allzu reale Gefahr ofovershooting der Marke, empfehlen wir eine gezielte Korrekturrate, die 8 mmol / L an jedem beliebigen Tag der Behandlung übersteigen doesnot. Sollten schwere Symptome notrespond zur Korrektur auf das angegebene Ziel kann diese Grenze cautiouslyexceeded werden, da die drohende Gefahr von Hypotonizität die potentialrisk von osmoticdemyelination außer Kraft setzen. 17 Das Ziel sollte sein, die Serum-Natrium-Konzentration haveresolved von 2 mmol / l pro houruntil Symptome zu erhöhen. 18 vollständige Korrektur ist nicht erforderlich, obwohl keine Risiken inrestoring Plasma-Natrium auf ein normales Niveau sind.

Wenn Hyponatriämie hat für mehr als 48 Stunden oder der durationis unbekannt, wie im Fall unserer Patienten vorhanden gewesen, sollte die Korrektur dann handledcarefully sein. 5 In thetreatment der Hyponatriämie wird derzeit empfohlen, dass das Plasma sodiumconcentration bei asymptomatischen Patienten sollte während der ersten 24 Stunden und 18 mmol / l über den ersten 48 Stunden von10 bis 12 mmol / L mit einer maximalen Geschwindigkeit erhöht werden. 8. 12 Auch in diesem Tempo jedoch candevelop neurologische Symptome. 15. 19

Es ist wahrscheinlich weise daher die Hyponatriämie bei weniger thanthe maximale Rate bei asymptomatischen Patienten zu korrigieren. Dies kann durch fluidrestriction erreicht werden. Um wirksam zu sein, beschränkt werden müssen, Flüssigkeiten auf weniger als Free Verlust (freie Wasserverlust ist gleich Harnausscheidung plus Wasser lossthrough Schwitzen andstool). 18. 20

Vasopressin-Antagonisten wird in Kürze zur Verfügung stehen. Preliminary experiencehas gezeigt, dass sie bei der Verursachung anhalt Diurese und incorrectinghyponatremia wirksam sind. 21

Wie das Natriumdefizit zu berechnen

Wenn eine isotonische Natriumchloridlösung Hyponatriämie zur Behandlung gegeben wird, die erforderliche Menge Natriumchlorid, um die gewünschte Höhe inder Plasmanatriumkonzentration zu erreichen, kann durch Multiplizieren des plasmasodium Defizit pro Liter mit dem Gesamtkörperwasser abgeschätzt werden, die aus theosmotic Raum Verteilungs darstellt die Plasma-Natrium Konzentration. Normalvalues ​​für das Gesamtkörperwasser sind 0,5 und 0,6-fachen der mageren Körpergewicht (inkilograms) bei Frauen und Männern sind.

Das ursprüngliche Ziel bei unserem Patienten (der 60 kg [132 lb] wog) wurde aus 110 Plasma-Natrium-Konzentration zu erhöhen das / l bis 120 mmol. 2

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