Pigmentierte villonoduläre synovitis der Hüfte, Synovitis Hüfte.

Pigmentierte villonoduläre synovitis der Hüfte, Synovitis Hüfte.

Pigmentierte villonoduläre synovitis der Hüfte, Synovitis Hüfte.

Pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) ist eine seltene Erkrankung, die jedes Gelenk, bursa oder Sehnenscheide beeinflussen können.

Die Hüfte ist weniger häufig betroffen als die Knie, und daher wird weniger in wissenschaftlichen Zeitschriften diskutiert.

PVNS der Hüfte tritt vor allem bei jungen Erwachsenen, eine frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung, die gute Ergebnisse zu erzielen.

Es gibt keinen Konsens über die Bewirtschaftung von PVNS der Hüfte in der aktuellen Literatur.

Wir werden die Optionen für einen chirurgischen Eingriff in Hüfte PVNS mit einer Literaturrecherche der klinischen, biologischen, ätiologische, histologischen und röntgenologischen Aspekte der Krankheit zu diskutieren.

Diesen Artikel zitieren: Steinmetz S, A Rougemont-L, Peter R. pigmentierte villonoduläre synovitis der Hüfte. EFORT Öffnen Rev 2016; 1: 260-266. DOI: 10,1302 / 2058-5241.1.000021.

Einführung

Pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) ist eine seltene Erkrankung, die jedes Gelenk, bursa oder Sehnenscheide beeinflussen können. Es wird von einem villous oder noduläre Hyperplasie der Synovialis gekennzeichnet. Es wurde erstmals im Jahre 1852 von Chassaignac beschrieben, 1, aber es ist zu Jaffe, dass wir den Namen villonoduläre Synovitis (1941) zu verdanken. 2 Es wird durch eine Proliferation der Synovialmembran definiert, die die Gelenke, Hoden oder Sehnen beeinflussen können.

Diese Läsion gehört zur tenosynovialen Riesenzelltumoren Gruppe. Drei Kategorien werden beschrieben: eine lokalisierte Form oder knotige Tendosynovitis, und zwei weitere Formen, einschließlich diffuse-type (extraartikulären) Riesenzelltumor und PVNS. Der diffuse Typ tenosynovialen Riesenzelltumor kann entweder rein extraartikulären sein, in den Weichteilen befindet, oder die extraartikulären Komponente eines PVNS darstellen. Die histologischen Aspekte dieser drei Tumoren sind relativ ähnlich.

PVNS ist selten, 1,8 pro Million Einwohner zu beeinflussen. 3 In intraartikuläre Formen sind die großen Gelenke am stärksten betroffen: das Knie (70%), Hüfte (15%) und dann die Knöchel, Schulter und Ellbogen. PVNS in der Hüfte tritt vor allem zwischen dem zweiten und dritten Jahrzehnt. Der jüngste bekannt gewordene Fall war ein sieben Jahre alt, 4 und den ältesten, 78 Jahre. 5 Es gibt keinen Konsens in der Literatur in Bezug auf Geschlechter Prävalenz. Die durchschnittliche Zeit zwischen dem Einsetzen der Erkrankung und der Diagnose kann langwierig sein, wie sie von mehreren Autoren berichtet worden. 6, 7

Wir werden diskutieren, PVNS durch eine Literaturübersicht über die klinische, biologische, ätiologische, histologischen und röntgenologischen Aspekte der Krankheit, mit Schwerpunkt auf den möglichen chirurgischen Optionen bei Hüftgelenk Beteiligung.

Es gibt nur wenige Artikel auf PVNS der Hüfte, die im Jahr 1852 seit der ersten Erwähnung in PubMed Informationen und ausreichende Follow-up in der Literatur bieten Die Serie von Della Valle, 6 Flipo 7 und 8 Vastel beteiligt mehrere Fälle, die wichtige Elemente identifiziert erfordern Aufmerksamkeit, und die grundlegenden Prinzipien der Behandlung und das Management etabliert.

Klinische Merkmale

Klinische Präsentation von PVNS ist unspezifisch und seine Diagnose erfordert daher einen hohen Index der Verdacht. Der Schmerz ist seine Hauptsymptom. 7 Der Schmerz fortschreitet in Intensität und Dauer mit der Entwicklung der Krankheit. Schmerz kann im gesamten Bereich der Hüfte lokalisiert werden, aber die Leiste noch am häufigsten genannt. Die Beteiligung wird oft mono Gelenkknorpel, 7, aber seltene Fälle von Multi-Joint-Formen vorliegen. 6

Andere klinische Zeichen sind, wie chronische Schwellung beschrieben, die in der Regel schmerzhaft ist, intra- oder extraartikulären Ursprungs, die mit einer Einschränkung der Beweglichkeit der Gelenke in Verbindung gebracht werden kann, Gelenksteifigkeit verursacht. 7 Die funktionelle Einschränkung erscheint später, wenn der intra- Raum in zweiter Linie auf die Synovia Invasion reduziert. Toleranz gegenüber Schmerzen, die Langsamkeit ihrer Entwicklung, die Variation der Symptome, die Schwierigkeiten bei der Palpation der Hüfte und der normale Erscheinung der Röntgenbilder in einem frühen Stadium der Krankheit ein unspezifisches Syndrom erzeugen, die oft eine Verzögerung verursacht in die Diagnose. Die durchschnittliche Zeit zwischen dem Einsetzen der Erkrankung und der Diagnose beträgt vier Jahre. 6, 7 basierend auf den drei großen Serien, das Durchschnittsalter für die Einleitung der medizinischen Versorgung ist 36,5 Jahre.

Biologie

Regel die Biologie ist unspezifisch, ohne Entzündungssyndrom. 9 Es gibt keine assoziierten Gerinnungsstörungen.

Ätiologie

Die Ätiologie von PVNS ist wenig bekannt. Mehrere Ätiologien haben eine genetische Prädisposition oder eine Anomalie des Lipidstoffwechsels vorgeschlagen, wie ein Trauma oder Neoplasie.

Eine synovialen Proliferation aufgrund einer chronischen Entzündung sekundär zu Hämarthrosen oder zu chronischen Trauma wurde vermutet. Die Versuche wurden unternommen, diese Theorie zu demonstrieren, einschließlich wiederholter autologe Injektionen von Blut in die Gelenke von Hunden über mehrere Monate von Young und Hudacek. 10 Das Konzept der vor Trauma ist häufig (53% in Myers ‘Serie), 3 aber außergewöhnliche (3%) in Flipo des Berichts). 7

In jüngerer Zeit, chromosomale Anomalien, einschließlich Trisomie 5 und 7 oder monoclonalities wurden in einigen Fällen von PVNS berichtet. 11 Darüber hinaus wiederkehrende Translokationen, die Kolonie-stimulierenden Faktor-1 beteiligt (CFS1 ) Gens in PVNS, die häufigste ist die t (1 beschrieben worden ist, 2) (p13; q37) -Translokation, was zu einer COL6A3-CFS1 Fusionstranskript. (; 2 1) (p13; q37) im Tumor eine Überexpression von CSF1 wurde in den neoplastischen Zellen von PVNS unabhängig von der Identifizierung einer Translokation t beobachtet. Diese Überexpression ist für eine Rekrutierung von Entzündungszellen verantwortlich, innerhalb des Tumors, den Rezeptor in CSF exprimieren. 12 Diese Ergebnisse eröffnen die Möglichkeit für zielgerichtete Therapien. Die Hypothese einer Lipidstoffwechselstörung im Zusammenhang mit einer Anomalie des lokalen Fettstoffwechsel ist eine mögliche Ätiologie. 13, 14

Histologie

Tenosynovialen Riesenzelltumoren können in zwei Kategorien eingeteilt werden, je nach Standort (intra- und extraartikulären) und deren Wachstumsmodus (diffuse und lokalisierte Formen). Diese Objekte werden gemeinsam pathogenen Mechanismen zu präsentieren, während die sich in Bezug auf die klinischen und biologischen Verhalten. Diese Gruppe von Läsionen umfasst eine lokalisierte Form von Riesenzelltumor der Sehnenscheide und PVNS, die mehr diffuse und lokal destruktiv ist. 15

Die lokalisierte Form von Riesenzelltumor der Sehnenscheide führt zu einer gut definierten Knoten, insbesondere die tenosynovialen Hülle der Hand. Die diffuse Form entwickelt sich leicht in großen Gelenke. Die extraartikulären Form von PVNS ist selten. Aufgrund ihrer sehr ähnlichen histologischen Erscheinungen kann eine Differentialdiagnose zwischen Riesenzelltumor der Sehnenscheiden und PVNS schwierig sein, auf eine Biopsie. Integration mit klinischen und radiologischen Daten ist dann unerlässlich.

PVNS erzeugt meist infiltrative Tumoren, bestehend aus verschiedenen Gruppen von diffusem Zellen, von denen die Zelldichte abhängig von dem Bereich veränderlich ist. Die lokalisierte Form ist wohldefiniert, gelappt und durch eine fibröse Kapsel umgeben.

Der Tumor besteht aus Schichten von runden oder polygonalen mononukleären Zellen mit blassen Zytoplasma und Zellkern, die manchmal nierenförmig ist und gekerbt, betrachtet als die wahren Tumorkomponente darstellt. Sie vermischen sich mit Osteoklasten wie Multi-kernige Riesenzellen und mit xanthomatöse Histiozyten oder Pigmente, wobei letztere immer zahlreicher in der lokalisierten Form als in PVNS (Abb. 1).

Histologie. a) Bei der histologischen Auswertung sind die Synoviazotten verlängert und erweitert. b) Synoviozyten säumen den Zotten (Pfeil). c) Der Tumor besteht aus Platten aus einkernigen Zellen (schwarzer Pfeil), vermischte mit Osteoklasten wie mehrkernige Riesen (Pfeilspitze) und Siderophagen (weißer Pfeil). (D) Platten aus xanthoma Zellen sind ebenfalls zu sehen.

Foamy Histiozyten neigen Clustern in der Peripherie der Knötchen zu bilden, und kann mit cholesterolaemic Klüften zugeordnet werden. Einige Tumoren vorhanden mit sehr wenigen Multi-kernige Riesenzellen und sind daher schwieriger zu diagnostizieren. Grundsätzlich mitotische Aktivität wird in der mononukleären Zellkomponente beobachtet, aber ohne atypische Mitosen. Nekrose ist nur selten vorhanden, und Hyalinisierung des Stroma ist häufiger in der lokalisierten Form. Bei der immunhistochemischen Untersuchung exprimieren die mononukleären Zellen clusterin und kann für den Muskel-Marker Desmin positiv sein. Die kleineren mononukleären Zellen exprimieren die Makrophagen / histiocytic Marker CD68 und CD163 sowie CD45. Die mehrkernigen Zellen präsentieren eine Osteoklasten-Typ Expressionsprofil, für das CD68 positiv ist, CD45 und die Tartrat-resistente saure Phosphatase (TRAP) im Besonderen. 15

Imaging-Funktionen

Radiologie ist wichtig für die Diagnose, Behandlungsplanung und Überwachung. Röntgenbild Bilder, CT und MRT sind nützlich, um diese Ziele zu erreichen. Szintigraphie liefert keine nützlichen Informationen, wie die Bindung ist diffus und unspezifisch. 7

Plain Filmradiographie bleibt die primäre diagnostische Untersuchung. Radiogramme sind in einem frühen Stadium der Krankheit oft normal. In einem fortgeschrittenen Stadium, die zerstörerische Natur der PVNS Ergebnisse in Knochenerosionen mit scharfen Kanten, Mängel oder mehrere und dispergiert subchondralen Zysten 7 (Abb. 2).

Radiographie AP der Hüfte: in einem fortgeschrittenen Stadium, die zerstörerische Natur der PVNS Ergebnisse in mehreren und subchondralen Zysten dispergiert.

Wir finden diese osteolytischen Veränderungen wieder in den Oberschenkelhals bzw. den Becher, und zwar entlang der Achse der Gelenkkapsel oder in der Nähe der Fovea. Im Gegensatz zu 16 bei Arthrose sind die lytische Veränderungen nicht nur als Folge einer Knochen Invasion von der Außenseite des gewichtstragenden Bereich, sondern auch durch intraartikuläre Hyperpressure. Die dicke Kapsel, die physiologisch in der Hüfte ist trägt wahrscheinlich zu dieser Invasion, weil sie jede Erweiterung des Gelenkspaltes verhindert.

Zwei Autoren haben eine radiologische Klassifizierung vorgeschlagen. Die erste im Jahr 1980 von Lequesne beschrieben, 17 definiert drei Stufen:

Die erste Stufe wurde als «eindrucksvolle» der Krankheit, darunter große Hüfte subchondralen Zysten mit oder ohne Gelenkspalts beschrieben.

Der zweite wird als «Pseudo-coxitis ‘genannt, mit einem Röntgenbild von lokalisierten Verengung des Gelenkspaltes im Gewichtlagersegment, mit tiefen Ulzerationen oder Erosionen des Kopfes und / oder der Hüftpfanne, mit möglichen subchondralen Zysten außerhalb des Bereichs der Hyperpressure.

Die dritte ist die «Pseudo-Coxarthrose ‘, in zweiter Linie auf eine lokalisierte Verengung fort aufgrund der Expansion von subchondralen Zysten.

Beziehungsweise, stellen diese Formen 62%, 16% und 14% der Fälle.

Die zweite Klassifizierung wurde von Gitelis, 9 auch in drei Stufen vorgeschlagen:

Die erste Stufe ist eine normale Erscheinung ohne offensichtliche Anzeichen von Anomalien.

Die zweite ist eine Änderung mit Osteolysen aber keine Gelenkspalts.

Die dritte umfasst die Gelenkraumverengung mit lytischen Läsionen.

In Della Valle Artikel 6 wir jeweils einen Anteil von 2% in den ersten 47% im zweiten und 51% in der dritten Gruppe finden. In seltenen Fällen führen destruktive Formen Knochen- und Gelenkzerstörung innerhalb weniger Monate abgeschlossen auftreten können.

CT-Scan ist eine zusätzliche Prüfung

Unter Berücksichtigung Klärung der Ausdehnung der Knochen subchondralen Zysten, 6, 7, 17 und Visualisierung der kleinen Erosionen nicht sichtbare Bilder auf dem Röntgenbild, wie sie am Schenkelhals 18 (Abb. 3). Allerdings bleibt CT weniger effizient in das Synovium und die umliegenden Weichteile zu bewerten.

Die Transplantation dieser subchondralen Zysten mit homologe oder autologe Spongiosa verbessert die lokalen mechanischen Bedingungen und reduziert das Risiko eines erneuten Auftretens von Knochen Invasion durch PVNS.

Die Belichtung des Hüftgelenkes durch chirurgische Luxation kann durch verschiedene Ansätze erreicht werden, vorderen oder hinteren. Zweifellos nach der chirurgischen Luxation der Technik von Ganz beschrieben, 22 einen Ansatz beschrieben als «trochanterotomy digastric» oder «Trochanter-Flip ‘verwendet, die die beste Belichtung des gesamten Gelenks, Hüftkopf, Hals und Tiefen der Hüftpfanne, unter Beibehaltung erlaubt die Vaskularisierung des Hüftkopfes.

Ganz veröffentlichte seine Erfahrungen mit dieser Technik in 213 Patienten, von denen einige PVNS hatte, ohne aseptische Nekrose des Hüftkopfes. Das Fehlen von Nekrose wurde PVNS von Sung Jin Shin mit dieser Technik, einschließlich einer Verarbeitung auf 23 Hüften bestätigt. 23

Die Hauptrisiken identifiziert durch Ganz 22 in diesen 213 Fällen enthalten neuroapraxia (zwei Fälle, 1%), eine Lockerung des Trochanter (drei Fälle, 1,5%) und einige heterotoper Ossifikationen (79 Fälle, 37%, davon 68 Fälle der Klasse 1 nach Brooker).

Andere herkömmliche Ansätze erlauben Exposition gegenüber der Hüfte Synovia. Dies sind die vorderen Smith-Peterson und der hintere Kocher-Langenbeck nähert. Mit dem vorderen Smith-Peterson der Boden des Azetabulums kaum zugänglich, weil es durch den femoralen Kopf und der hinteren Fläche des Oberschenkelhalses ist nahezu unzugänglich verdeckt ist. Mit dem Ansatz Kocher, ist das Risiko, den Ischiasnerv zu verletzen wichtig, ebenso wie das Risiko einer avaskulären Nekrose des Kopfes.

In Flipo der Serie, 7 war es eine einzige Osteonekrose des Hüftkopfes, die neun Monate nach einer teilweisen synovectomy aufgetreten mit Kürettage und Osmiumsäure Synoviorthese. Der Ansatz wird in dieser Bewertung nicht angegeben.

In Della Valle Serie, 6 sechs Patienten profitierten von einer verrenkten Hüfte für ihre synovectomy ohne aseptische Nekrose des Hüftkopfes Komplikationen nach einer dreijährigen Follow-up. Nach seiner Erfahrung 6 der chirurgischen Ansatz sollte durch die präoperative Bildgebung diktiert werden.

In Vastel der Serie, 8 das chirurgische Verfahren wurde über einen seitlichen Ansatz von Trochanterosteotomie mit vorderen Luxation folgenden Ganz der Technik durchgeführt, ohne die Erhaltung des distalen Muskelansatz (digastric) über dem Trochanter major. Die Osteotomie wurde für Fälle von Synovektomie modifiziert allein die tiefen Fasern des Gluteus medius und piriformis zu bewahren und die mediale Kranzarterie zu schützen. Kein Patient in dieser Serie hatte Osteonekrose des Hüftkopfes nach dem transtrochanteric Ansatz.

die Art der Knochenersatz für die Füllung der juxta-Gelenkzysten verwendet Bezug auf die veröffentlichten Serie nicht angeben, welche Art von Transplantat verwendet wurde. Wir wissen, dass in Flipo der Serie, insgesamt synovectomy neun Mal mit Kürettage und Füllung von Knochenläsionen assoziiert war, aber die Art von Transplantat verwendet wird, nicht angegeben. Daher ist es schwierig, verfügbar, um die Wirksamkeit der verschiedenen Methoden zu bewerten.

Totalhüftarthroplastik

Hüftendoprothetik (THA) ist die primäre Lösung für bestätigte Osteoarthritis, wenn konservative chirurgische Behandlung versagt hat. Selbst wenn radikale Synovektomie Wiederholung zu verhindern wirksam zu sein scheint, nach Vastel es nicht die Entwicklung der sekundären Arthrose verzögern, 8 eine THA Verfahren erfordert.

Die Wahl einer Erstbehandlung durch eine THA muss offensichtlich in Fällen mit erheblichen Gelenkzerstörung beibehalten werden. Diese Lösung bietet hervorragende Ergebnisse, wie in Flipo der Serie 7 von 13 Fällen mit einem mittleren Follow-up von drei Jahren gezeigt, und vier Fälle in Vastel der Serie 8 mit einem Follow-up von 16,7 Jahre. Der einzige Ausfall nach THA aufgeführt wird in Della Valle Serie 6 unter 24 Patienten, die Synovektomie und Endoprothetik unterzog. In sehr jungen Patienten müssen primären Endoprothetik bleiben jedoch die zweitbeste Option für fortgeschrittene Erkrankungen vorbehalten mit dem Verlust der Gelenkraum oder Knochenbrüchigkeit mit der Zerstörung des Schenkelhalses oder der Hüftpfanne verbunden.

Eine interessante Beobachtung ist die therapeutische Wahl mit dem Röntgensortiersystem von Gitelis wie in Della Valle Serie zu korrelieren. Somit stellen wir fest, dass THA für sieben Patienten aus der zweiten Gruppe ausgewählt wurde, und 17 Patienten, die an der dritten, während Synovektomie von der ersten in einem Patienten durchgeführt wurde, 17 von dem zweiten und acht aus der dritten Gruppe. Wir behalten uns, dass das weiter die radiologisch weit fortgeschritten ist, desto größer ist die Indikation zur primären THA.

In Della Valle-Serie, mit einem mittleren Follow-up von 3,6 Jahren hatten zehn Patienten ein Rezidiv (19%; 10 von 52), neun in der Synovektomie Gruppe (35%; 9 von 26, fünf Patienten aus röntgenologischen Gruppe 2 und 4 Patienten aus Gruppe 3) und eine in der Gelenkersatzgruppe (4%; 1 von 24).

Somit ist die Rezidivrate 28% in sowohl der ersten und zweiten Gruppe mit Synovektomie (fünf von 18) und 50% in der dritten Gruppe (vier Fälle von acht).

Strahlentherapie

Strahlentherapie allein ist nicht wirksam, wie der Fall in Flipo der Serie dargestellt demonstriert, 7, wo diejenigen, die in der Behandlung gescheitert nur eine Strahlentherapie erhalten. Darüber hinaus stellt sie die Patienten mit einem Risiko von Osteonekrose und Frakturen, 25 sekundär zu einem geschwächten Oberschenkelhals. Es gibt keine Studie mit einer Strahlentherapie Beurteilung allein oder in Kombination mit einer Hüftoperation ermöglicht endgültigen Schlussfolgerungen, aber Studien an anderen Gelenken zeigen, dass es sich um eine Ergänzung zur Operation sein kann. 25, 26

andere Behandlungen

Die Osmiumsäure oder Isotopen Synoviorthese allein in Flipo der Serie beschrieben, hatte schlechte Ergebnisse in 14 Fällen.

Chemische Synovektomie mit Osmiumsäure wurde zum ersten Mal 1951 von Von Reis und Swensson gegeben, nach Menkès, 27 in der Behandlung von rheumatoider Arthritis. Es gab enttäuschende Ergebnisse in irreversible Knorpelschäden zu schaffen, wie von Guaydier-SOUQUIERES et al zeigte, 28 und später Menkès. 27 Derzeit diese Technik wird nicht empfohlen.

Endoprothetik unter Zwischenschaltung einer Tasse mit Synovektomie zeigt eine 50% ige Ausfallrate in der Flipo und Vastel, Serie. 8 A cephalic Endoprothetik wurde bei einem Patienten in De Vastel der Reihe nach einer Schenkelhalsfraktur durchgeführt wird, aber dieser Fall hat eine begrenzte Follow-up, so dass kein Urteil. Arthrodesis bleibt die ultimative und seltene Lösung. Es ergibt sich wahrscheinlich in weniger Wiederholung wegen der Zerstörung des Gelenkspaltes, aber auf jeden Fall erschwert die funktionelle Prognose.

Die Behandlung in Fällen eines erneuten Auftretens oder Osteoarthritis

Die Wahl der Behandlung bei Störungen, ist Femurkopfnekrose, Schenkelhalsfraktur oder Osteoarthritis bevorzugt THA, wie mit neun HTEP in Flipo der Serie gezeigt gegen zwei insgesamt Synovektomien. Die Gründe für das Scheitern sind eine bewährte Wiederholung in fünf Fällen stark vermutet Rezidive in zwei anderen Fällen und einem Fall eines Osteonekrose des Hüftkopfes nach einer teilweisen Synovektomie mit Kürettage kombiniert und eine Osmiumsäure Synoviorthese.

In Della Valle Artikel 6 die Behandlung eines erneuten Auftretens wurde in nur sechs von zehn Fällen, mit vier THA und zwei Arthrodese als therapeutische Optionen erforderlich.

In Vastel des Artikels, 8 neun der 16 Patienten erforderlich Revisionsoperation. Nur erlitt einen Fall einer rezidivierenden während einer anatomisch-pathologischen Untersuchung festgestellt synovitis 14 Jahre nach der Synovektomie und Cup Endoprothetik Behandlung. Sekundäre Arthrose bei acht Patienten entwickelten nur mit Synovektomie behandelt, und vier von ihnen benötigt, um eine Totalhüftarthroplastik während des Follow-up-Periode.

Schlussfolgerungen

Veröffentlichungen die Verwaltung von PVNS betreffen, sind immer noch wegen der geringen Häufigkeit dieser Krankheit selten.

In Abwesenheit von arthritischen Zeichen, vollständig Synovektomie erscheint in Verhinderung des Wiederauftretens wirksam zu sein, scheint aber weniger in der Lage, die Entwicklung von sekundärer Arthrose zu verhindern.

Die Herausforderung für die Kliniker ist PVNS als mögliche Ätiologie von mechanischen Schmerzen in der Hüfte zu erkennen, vor allem bei jungen Menschen. Bei jungen Patienten, die die häufigsten Ziele dieser Krankheit sind, eine frühe und gut durchgeführten Gesamt Synovektomie wird dringend empfohlen, so dass in den meisten Fällen eine Auflösung der Pathologie. Eine späte Diagnose mit Disease-Management in einem fortgeschrittenen Stadium verschlechtert die Prognose der konservativen chirurgischen Ansatz für das Hüftgelenk und ist eine mögliche Indikation für die primäre Hüftendoprothetik.

Fußnoten

Interessenkonflikt Keiner erklärt.

Die Finanzierung Aussage keine Leistungen in irgendeiner Form erhalten wurden oder werden von einer kommerziellen Partei beziehen, die direkt oder indirekt mit dem Thema dieses Artikels empfangen werden.

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