Polipos endometriales malignos

Polipos endometriales malignos

Polipos endometriales malignos

Del libro Eierstockkrebs

Ultraschall in der Ovarialkarzinom

Ecografia en cancer de ovario

La ecografia es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoria de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoria de las masas anexiales benignas. La ecografia ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes Diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografia en la detección de Patologia maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.

La Clinica de presentación, la edad de la paciente, la situación Menstruations y el nivel de ca 125 Sohn factores muy importantes cuando se realiza la evaluación Ultraschallkontrolle de una masa anexial y sus posibles Diagnósticos diferenciales

La mayoria de las masas anexiales se evalúan vía transvaginalem debido ein que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es überlegen a la vía Bauch que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginalem esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es ein menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos Claves para la evaluación morfológica Sohn la identificación de utero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normalen en el margen de la masa identifica la zona de Origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografia pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del Bauch buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen Aszites, evidencia de enfermedad Peritonealdialyse, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, Metastasierung Hepaticas, obstrucción Nieren o ganglios aumentados.

El examen Doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumorale. La vascularización se localiza en las masas Solidas y de las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la verglichen. El Power-Doppler parece ser más vernünftig que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arteriellen asociado a la neovascularización tumorale. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de Resistencia (RI) Tipicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI Menor de 1.0 y un RI Menor de 0,4 Sohn indicativos de flujo de malignidad .se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power-Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores kein comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de Contraste ecografico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia Clinica de esas Observaciones debe ser evaluada más a fondo.

DIAGNOSTICO ecografico DE MALIGNIDAD

Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores Malignos Primarios del ovario. Los tumores serosos Sohn los frecuentes más, REPRESENTANDO el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las Metastasierung aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los Parameter-Liste que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos Primarios o para diagnostico de enfermedad ovarica metastásica.

SIGNOS DE MALIGNIDAD

El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro Sohn ein menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad Sohn áreas Solidas, áreas Solidas con líquido en su interior (que pueden indicar Nekrose) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o Proyecciones nodulares Solidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y Sohn frecuentemente multiloculares.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE Primarios Malignos

Los tumores serosos Sohn predominantemente quísticos y multiloculares. Son Tipicas las Proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son por ecografia detectables

Los tumores mucinosos Sohn también predominantemente quísticos y Tipicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas Solidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de Proyecciones papilares. El liquido que puede contienen mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos Heu una Continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola keine necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.

Los Karzinome endometrioides Sohn general SoliDos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una Hyperplasie Endometrium o un-Karzinom.

TUMORES DE Celulas CLARAS

Son general quísticos con un componente knotige o con aspecto de masa Solida

TUMORES EPITELIALES DE BAJO Potencial Maligno (BORDELINE)

Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza Medi las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente Malignos.

TUMORES DE Celulas GERMINALES

Los tumores de células germinales o disgerminomas Sohn Tipicamente tumores SoliDos que contienen áreas liquidas de Nekrose. Los teratomas inmaduros Sohn general grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.

METASTASIERUNG TUMORALES EN OVARIO

Las Metastasierung en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas Solidas y liquidas o Solidas. Su apariencia Ultraschallkontrolle es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos Primarios. Factores que nos hacen sospechar de una Metastasierung ovarica primaria Sohn la presencia de otro Tumor primario (Kolon, Mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES

El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, Patologia tubárica y uterina, así como un buen numero de patologias keine ginecológicas.

Quiste SIMPLE DE OVARIO

Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, verglichen Tienen una fina y no tienen hallazgos Complejos. En mujeres premenopáusicas Sohn habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.

Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden Vers por ecografia como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos Complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores Malignos. Tipicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un Material refractario que Vertre la existencia de mucina en el liquido del quiste

QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES

Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando Heu un sangrado dentro del Cuerpo luteo, Tienen una apariencia Ultraschallkontrolle compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón retikulären o como un nodulo sólido que Vertre un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos simular Pueden quistes Malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen Durante su seguimiento. Ein diferencia de los nódulos tumorales, el coágulo en retracción kein muestra vascularización en el examen doppler.

Teratoma QUISTICO MADURO

Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores Malignos. Un área fokale hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando Heu grasa Solida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nodulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas Flotando en el liquido.

Los Endometriome también simular Patologia maligna Pueden. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo Nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los Endometriome. Otros hallazgos incluyen pequeños focos Periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los Endometriome como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.

Fibrome Y TECOMAS OVÁRICOS

Son tumores SoliDos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografia y Tipicamente atenúan el Sonido de ausencia de focos hiperrefringentes.

TUMORES DE Celulas DE LA Granulosa-

Son habitualmente SoliDos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación eine Hyperplasie Endometrium puede sugerir el diagnostico.

TUMOR DE Brener

Son pequeñas masas Solidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas

Son masas miometriales Solidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de Kalzifikation o liquidas que Indican Nekrose. Su Continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante de Todas formas esta Continuidad puede kein apreciarse en los pediculados. Los Miomas grandes y Complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecografico

MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO

Las masas de Origen tubárico Sohn habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se Aprecia separado de la masa, se sugiere un Origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.

Los pseudoquistes peritoneales Sohn acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas

OTRAS MASAS PELVICAS

Estre estas estan las de Origen intestinas (Krebs- sigmoideo PERFORADO, absceso diverticular, absceso apendicular PERFORADO) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, Sarkom de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias

PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD

Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografia en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor Predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un Test que se usa como Screening para malignidad

Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la Valoración morfológica; las Proyecciones papilares Sohn un signo de malignidad pero un o dos pequeñas Proyecciones pueden Vers en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos Sohn habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos Complejos mostrados en la ecografia de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particular Teratome, quistes funcionales hemorrágicos y Endometriome

Los estudios iniciales con la ecografia doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el Desarrollo folicular se asociaba ein patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores Malignos pueden kein mostrar el típico flujo de malignidad.

Combi DE morfologia Y DOPPLER

Varios estudios Indican que la combi de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un Metaanalyse de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación Ultraschallkontrolle es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los INDIZES de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica

Biopsia ECOGUIADA EN Enfermedad AVANZADA

La mayoria de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación Peritonealdialyse. Si se Plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de insbesondere importancia si Heu dudas acerca del origen del Tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede Darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.

ESTADIAJE ecografico DEL CA DE OVARIO

El examen ecografico de la totalidad del Bauch para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografia es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar Metastasierung peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar Metastasierung Hepaticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC

SCREENING DEL CA DE OVARIO

La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un Screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografia sola obteniendo una alta sensibilidad, de Todas formas, esto ein menudo se consigue ein expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginalem cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento tatsächlichen se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200,000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actual el Screening ecografico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población allgemein.

La alta sensibilidad y el alto valor Predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el Test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su POCA especificidad hace que se präzise de Bürgermeister evaluación Medi otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografia es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, teratomas La RMN identifica Patologia benigna como, quistes hemorrágicos, Endometriome o Fibrome uterinos. Donde la ecografia da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El Screening ecografico en la población allgemeinen keine está actual recomendado

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