Spinale Tumoren bei Erwachsenen, spinale Tumore in adults.

Spinale Tumoren bei Erwachsenen, spinale Tumore in adults.

Spinale Tumoren bei Erwachsenen, spinale Tumore in adults.

  1. Terri S. Armstrong.
  2. Elizabeth Vera-Bolanos.
  3. B. Nebiyou Bekele.
  4. Kenneth Aldape und
  5. Mark R. Gilbert
  1. Department für Integrative Pflege, UTHSC-SON, 6901 Bertner Ave. Houston, Texas 77030 (T.S.A.); Abteilungen für Neuro-Onkologie (T.S.A. E.V.-B. M.R.G.), Biostatistik (B.N.B.) und Pathologie (K. A.), der University of Texas M. D. Anderson Cancer Center (MDACC) 1515 Holcombe Blvd. Houston, Texas 77030
  1. Entsprechende Autor:
    Terri S. Armstrong, PhD, ANP-BC, FAANP, Department für Integrative Krankenpflege, Zimmer 791, 6901 Bertner Ave. Houston, TX 77030 (terri.s.armstrong@uth.tmc.edu).
  • 22 empfangen Juli 2009 eingetragen.
  • Akzeptiert 27. Dezember 2009.

Abstrakt

Ependymomas bei Erwachsenen sind selten und oft falsch diagnostiziert. Diese Studie berichtet über eine Reihe von erwachsenen Patienten mit bestätigten ependymoma an der University of Texas M. D. Anderson Cancer Center (MDACC) behandelt. Die Patienten im Alter von gt; 17 und mit Ependymom wurden identifiziert und klinische Daten wurden durch retrospektive gesammelt. Beschreibende Statistik wurden verwendet, um zu beschreiben, wurden die klinischen Daten, Kaplan-Meier-Methoden Überlebenskurven zu erzeugen, und Proportional-Hazards-Cox-Modelle wurden verwendet, um die Assoziation von klinischen Merkmale mit dem Überleben zu bewerten. Diese Serie enthalten 123 erwachsenen Patienten [51% männlich; Durchschnittsalter 39 Jahre (18-72)]. Vierzig hatten Tumoren im Gehirn, 80 in der Wirbelsäule, und 3 hatten beide. Die meisten waren Grad I / II-Läsionen (108) vs Grad III (anaplastisches; 15). Achtzehn Patienten hatten Tumoren, die als ependymal Tumoren bei MDACC umgegliedert wurden. Das häufigste Symptom war Schmerz, mit einem Durchschnitt von 4 Symptome vor der Diagnose gemeldet. Dreiundsechzig Prozent der Patienten hatten eine Bruttogesamt Resektion und 49% erhielten Strahlentherapie. Durchschnittliche Follow-up betrug 5,5 Jahre und 13% gestorben war. Die mediane Zeit bis zum Rezidiv war 21 Monate (Grade II) Gehirn und 18 Monate (Grad III). Schlechteres Ergebnis von insgesamt und das progressionsfreie Überleben gemessen mit Gehirn Standort zugeordnet (P = .01, P = .04) Und Tumor anaplasia (P = 0,0025, P = .001). Eine MIB-1 gt; 10 wurde mit einer schlechteren Prognose assoziiert (P = .03). Tumorgrad und Gehirn Lage sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Umklassifizierung von ependymoma von neuropathologists ist üblich. Die Ergebnisse dieser Studie haben zu einer Multizenterstudie führen zu weiteren wichtigen diagnostischen und prognostischen Variablen für Erwachsene mit Ependymom definieren.

Schlüsselwörter

Ependymomas bei Erwachsenen sind selten, für jedes Jahr in den Vereinigten Staaten diagnostiziert nur 3% aller primären zentralen Tumoren des Nervensystems ausmacht. 1 Obwohl ependymomas in verschiedenen Regionen während des gesamten zentralen Nervensystems, die Häufigkeit der Lage variiert je nach Alter auftreten können. ependymomas 2, 3 Rückenmark sind am häufigsten bei Erwachsenen, während diese Stelle in der pädiatrischen Population recht selten ist. 2 Im Gegensatz dazu sind infratentoriell Tumoren häufig bei Kindern, aber weniger häufig bei Erwachsenen. Beide 4, 5 Altersgruppen haben eine ähnliche Inzidenz von supratentoriellen Tumoren.

Die Klassifizierung von ependymomas basiert auf dem Grad der Variabilität der zellulären Pleomorphismus, die Anzahl der Mitosen, Zelldichte und der Grad der Tumorinfiltration (Invasion) in Hirngewebe umgibt. Die WHO-Klassifikation stuft ependymomas entweder in Grad I, II oder III. 6 Grad I Tumoren, wie subpependymoma, gelten als gutartig und sind oft mit vollständige chirurgische Exzision geheilt. Grad II ependymomas, bezeichnet als Ependymom, neigen langsam wachsen und oft zugänglich chirurgische Exzision zu sein. Grad III ependymomas, die auch als anaplastischen ependymomas bekannt ist, werden durch eine höhere proliferative Rate charakterisiert und eine größere Tendenz umgebenden Gehirns oder Verbreitung in Zerebrospinalflüssigkeit zu infiltrieren Abtropfmetastasen verursacht. Obwohl verschiedene Typen benannt wurden, von denen die Kriterien eines Tumors des Patienten zu einer bestimmten Risikoklasse zugeordnet ist, wird kontrovers diskutiert, insbesondere bei pädiatrischen Tumoren. 3

Da ependymomas sind relativ selten bei Erwachsenen; frühe Serie entweder ausschließlich bei Kindern konzentriert oder eine Mischung von Kindern und Erwachsenen enthalten. 7 -9 Außerdem diese Studien häufig auf einer kleinen Anzahl von Patienten berichtet, Daten, die mehrere Jahrzehnte überspannt, wodurch die Unterschiede in der Behandlungsansätze Einführung dieses Ergebnis beeinflussen können. 10 -12 bis heute eine große, multizentrische Analyse der Diagnose und klinischen Verlauf von erwachsenen Patienten in den Vereinigten Staaten behandelt wurde nicht berichtet. Neueste Bewertungen haben Daten über SEER gesammelt enthalten, 13, 14, aber die Richtigkeit der Ergebnisse sind wegen der Sorge in Bezug auf die Genauigkeit der Diagnose in Frage gestellt. Beispielsweise in dem Bericht von Metellus et al. 15 41% der überprüften Fälle wurden als ependymoma von außerhalb Pathologen fehlklassifiziert. Mehr die Überprüfung der SEER Datum von McGuire et al vor kurzem. 13 geben Anlass zur Besorgnis in Bezug auf die unerwartet niedrige Inzidenz von Grad III ependymomas.

Derzeit umfasst die Standard-Therapie für alle ependymomas chirurgische Entfernung mit einem Versuch, bei insgesamt chirurgische Exzision. Die Entscheidung, mit Strahlung zu verfahren ist auf mehrere Faktoren. Dazu gehören Tumorgrad, das Ausmaß der Tumorentfernung und das Vorhandensein oder Fehlen von Tumorausbreitung, entweder als multifokale Krankheit oder die Ausbreitung in die Zerebrospinalflüssigkeit. 11, 16 vollständige chirurgische Resektion ist oft wegen der Lage des Tumors nicht möglich ist und die Sorge um die Schäden eloquent Gehirn oder Rückenmark während der Operation oder das Vorhandensein von Verbreitung zum Zeitpunkt der Diagnose auf die Umgebung. Vollständige chirurgische Entfernung in Heilung resultiert, ist unwahrscheinlich, dass für Grad III Tumoren, auch wenn postoperative Bildgebung kein Resttumor zeigt, wie diese Tumoren eine größere Neigung haben umgebende Gehirn oder Rückenmark Parenchym zu infiltrieren und haben eine höhere Proliferationsrate. Diese Patienten routinemäßig unterziehen Strahlentherapie auf den Tumor Bett und die umliegenden Gehirn oder Rückenmark. Kraniospinale Strahlung ist für Patienten mit Anzeichen einer ZNS-Verbreitung im Allgemeinen vorbehalten. Die Rolle der Chemotherapie entweder vor oder nach der Bestrahlung bleibt ungewiss, obwohl dieser Ansatz mit Medulloblastom als wirksam erwiesen hat. Recurrent ependymoma bleibt eine Herausforderung ohne einheitlich akzeptierte Ansatz. Manche Patienten erleiden einen zusätzlichen Kurs der Strahlentherapie, und andere sind mit einer Vielzahl von Chemotherapien behandelt, sondern mit einer insgesamt geringen Rücklaufquote.

Wir führten diese Studie sorgfältig eine Reihe von erwachsenen Patienten mit Ependymom bewerten, die bei M. D. Anderson Cancer Center (MDACC) zu sehen waren. Die pathologische Diagnose wurde von einem einzigen neuropathologist (Kenneth Aldape) und den klinischen Verlauf des Patienten bestätigt wurde aus der elektronischen Patientenakte Datenbank extrahiert. Diese Studie liefert wichtige Informationen über den klinischen Verlauf von Patienten, einschließlich prognostische Faktoren für das Wiederauftreten und Überleben und können als historische Daten für die Bewertung neuer Therapieversuche erkennen die Schwierigkeiten bei der erfolgreichen Durchführung von randomisierten Studien in dieser seltenen Krankheit dienen.

Materialen und Methoden

Studienpopulation

Alle Tumorgewebeproben wurden überprüft die Diagnose zu bestätigen. Eine letzte Probe von 123 erwachsenen Patienten wurde in die Analyse einbezogen. Klinische Daten, einschließlich Alter bei der Diagnose, Geschlecht, Tumorstelle, Art und Dauer der Symptome zeigen, Behandlung, Wiederholung Daten und das Überleben wurden durch retrospektive gesammelt.

Statistische Überlegungen

Alle Statistiken wurden unter Verwendung von SAS Version 9.1 (SAS Institute, Inc.) durchgeführt. Beschreibende Statistik wurden verwendet, um die klinischen Merkmale zu beschreiben. Überlebenskurven wurden unter Verwendung der Kaplan-Meier-Methode erzeugt. Das Gesamtüberleben (OS) wurde ab dem Zeitpunkt der ersten Operation berechnet, um die Diagnose zu dem Zeitpunkt des Todes oder letzten Follow-up gegründet. Das progressionsfreie Überleben wurde ab dem Zeitpunkt der ersten Operation bis zum Tag der Wiederholung berechnet, Follow-up oder zum Tod führen. Zeit bis zum Ereignis Ergebnisse wurden mit Hilfe des Log-Rank-Test verglichen. Klinische und biologische Eigenschaften wurden Modelle für ihre Assoziation mit dem Überleben mit Cox Proportional-Hazards analysiert. Prädiktoren im Proportional-Hazards-Regressionsmodell Cox wurden verwendet, um die Notwendigkeit einer Transformation basierend auf martingale Residuendiagramme zu beurteilen, überprüft. Wegen der kleinen Anzahl von Ereignissen könnte multivariate Analyse nicht durchgeführt werden. Daher wird nur der univariaten Analyse mit ein P Wert Cut-off von 0,05 wurde berichtet.

Ergebnisse

Diagnose

Tabelle 1 zeigt die Charakteristika der Studienpopulation zum Zeitpunkt der Diagnose, einschließlich der Tumorgrad bei der Präsentation und dem ursprünglichen Tumorlokalisation. Eine Zusammenfassung der Behandlung und das Überleben ist in Tabelle 2 Die Analyse umfasste 123 Erwachsene mit einer bestätigten Diagnose eines Tumors ependymal vorgesehen. Männer umfasste 51% der Studienpopulation. Die Gesamtdurchschnittsalter betrug 39 Jahre (Bereich 18-72) für die gesamte Kohorte. Der Tumor wurde in 40 Patienten ausschließlich im Gehirn lokalisiert, entweder supratentorially (n = 17, 42%) oder in der posterioren Fossa (n = 23, 58%). Der Tumor wurde in spinal Lage in 80 Patienten, und die verbleibenden drei Patienten hatten Beteiligung des Gehirns und der Wirbelsäule zum Zeitpunkt der Diagnose. Tumoren der Wirbelsäule waren in erster Linie Grade II Läsionen beteiligt (n = 79), obwohl zwei Patienten gefunden wurden anschließend Grad III Läsionen bei Wiederholung zu haben. Bei Tumoren Beteiligung des Gehirns, waren 75% Grad II Läsionen (n = 30), und die verbleibenden Tumoren waren Grade III bei der Diagnose. Achtzehn erwachsenen Patienten (15%) hatten eine vorherige Diagnose andere als Ependymom, die später als ependymoma reklassifiziert wurde, als bei MDACC gesehen. Vierundvierzig Prozent dieser Fälle wurden im Gehirn, und zwei von ihnen wurden auf Gewebe von einem Bruttogesamt Resektion basiert. Die Mehrheit (56%) der umklassifiziert Fälle wurden in der Wirbelsäule befindet, und die meisten waren von einem Außen Pathologe als astroctyomas klassifiziert. Zwei Fälle zunächst klassifiziert als Grade II ependymomas, von außen Pathologen, wurden als Grad III Tumoren auf Kritik bei MDACC eingestuft.

Erstbehandlung

Behandlungs Zusammenfassungen vorgesehen sind in Tabelle 2 Alle Patienten wurden eine erste chirurgische Verfahren. Durch chirurgische Bericht, 63% (n = 78) hatte eine Bruttogesamt Resektion. Strahlenbehandlung wurde als die anfängliche postoperative Behandlung bei 49% der Patienten und 13% verwendet (n = 16) wurden auch mit Chemotherapie behandelt. Dokumentierte Regimen enthalten einzigen Agenten Carmustin (BCNU); Cyclophosphamid, Cisplatin und Etoposid; oder Procarbazin, Vincristin und CCNU (PCV).

Prognose

Patienten in dieser Studie wurden für eine mittlere Zeit von 5 Jahren (Bereich 0-21 Jahre) gefolgt. Rezidiv wurde bei Patienten mit Gehirnläsionen (48% vs 23% in der Wirbelsäule) häufiger. Für Patienten mit Hirntumoren, betrug die mediane Zeit bis zum ersten Rezidiv 21 Monate, und von der ersten zur zweiten Wiederholung ist es 10,5 Monate. Bei Patienten mit Wirbelsäulentumoren, Zeit bis zum ersten Rezidiv war 25 Monate und auf die zweite Wiederholung war 20 Monate. Für diejenigen mit Grad III Läsionen, mediane Zeit bis zum ersten Rezidiv betrug 18 Monate und auf den zweiten Rezidiv betrug 12 Monate. Sechzehn Patienten (13%) wurden zum Zeitpunkt der Analyse verstorben. Das mediane Gesamtüberlebenszeit für Patienten mit Grad III Läsionen war 67 Monate. Bei Patienten mit Hirnläsionen betrug die mediane Überlebens 221 Monate. Gesamtüberlebenszeit für Patienten mit Wirbelsäulenläsionen berechnet werden konnte aufgrund der geringen Anzahl von Ereignissen.

Überleben

Für das Überleben Analyse werden nur die Patienten mit einer Diagnose von ependymoma oder anaplastisches Ependymom wurden in die Analyse einbezogen. Faktoren in die Analyse einbezogen waren Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, Tumorgrad, Tumorlokalisation (Gehirn vs Wirbelsäule und infratentoriell vs supratentoriellen), und das Ausmaß der Resektion. Auf univariable Analyse verringert OS mit dem Standort im Gehirn (vs Rückenmark) verbunden war (P = .01) Und Grad III (vs Grade II) Diagnose (P = 0,0025; Tabelle 4 und die Fig 1 und 2). Ein schlechter rezidivfreie Überleben wurde auch bei der Diagnose von anaplastic (Grad III) ependymoma assoziiert (P lt; .001) Und die Lage im Gehirn (P = .04; Tabelle 5 und Figuren 3 und 4).

Gesamt-Überleben von Tumorlokalisation (Gehirn vs Wirbelsäule).

Diskussion

Das Management von erwachsenen Patienten mit Ependymom bleibt umstritten, vor allem aus dem Mangel an klinischen Untersuchungen und widersprüchliche Ergebnisse in Bezug auf Faktoren, die mit Prognose und Überleben. Dies ist das erste Papier, die Diagnose und klinischen Verlauf von erwachsenen Patienten mit ependymal Tumoren in den Vereinigten Staaten behandelt zu beschreiben.

Die Studie hat einige Einschränkungen, einschließlich der retrospektiven Charakter und relativ begrenzte Menge an Tumorgewebe. Doch trotz dieser Einschränkungen mehrere signifikante prognostische und klinische Faktoren wurden als signifikant und rechtfertigen weitere Diskussion gefunden, und die Bestätigung der histologischen Diagnose in allen untersuchten Fällen erhöht sich die Richtigkeit dieser Erkenntnisse.

In dieser Überprüfung hatte 20% der Fälle wurden als ein weiterer histologischen Typ von Neubildungen vor der Experten-Review diagnostiziert. Sieben Fällen waren stereotaktischen Biopsie-Proben, und die Schwierigkeit bei der Diagnose durch die kleine Probengröße beeinflusst worden sein kann. Die Schwierigkeit bei der Diagnose zu stellen ist bereits berichtet worden ist, und hat sich zu Fragen in Bezug auf die Richtigkeit der Studien über die großen Datenbanken wie die Überwachung, Epidemiologie und End Results (SEER) -Programm basiert führen. Die Bedeutung der richtigen Einstufung für die Behandlungsplanung und Prognose kann nicht hoch genug eingeschätzt werden.

Streit gibt es in Bezug auf den genauen zellulären Ursprung der Ependymom und die prognostische Bedeutung der Grad des Tumors. In unserer Serie auftreten, wie auch andere, Grad III Tumoren vor allem im Gehirn, mit fast allen Tumoren der Wirbelsäule ein Grade II Tumor oder eine Variante zu sein. Es wurde postuliert, dass dieses eine andere Krankheit im Gehirn widerspiegeln kann als das, was in der Wirbelsäule auftritt. Molecular Profil Studien, die diese Behauptung stützen und können die Unterschiede in der Tumorbiologie und Prognose erklären. Es ist zwingend notwendig, dass ein raffinierter Klassifikationssystem klinisch bedeutsame Klassifikation entwickelt ist für die Zwecke der Behandlung zur Verfügung zu stellen.

Ein weiteres interessantes Ergebnis ist, dass trotz der relativ jungen Durchschnittsalter dieser Gruppe, 15% der Patienten eine zweite Krebsdiagnose hatte. Ependymomas wurden bei Patienten mit Neurofibromatose Typ II (NFII), aber in dieser Reihe, nur 2 der 18 Patienten mit einer zweiten Bösartigkeit und ein Ependymom hatte NFII berichtet. Diese Diagnosen passen nicht eine bekannte Krebs-assoziierte genetische Mutation, sondern deuten darauf hin, dass weitere Untersuchungen genetische Veranlagung gerechtfertigt sein könnte.

Die Symptome bei der Präsentation werden zunehmend für ihre Bedeutung erkannt nicht nur Lebensqualität, sondern auch die Auswirkungen auf den funktionellen Status und der Toleranz der Behandlung. In dieser Studie wurden Patienten mit Wirbelsäulentumoren hatten Symptome für einen Durchschnitt von 8 Monate vor der Diagnose. Dies kann die vage Natur eines Symptoms wie Rückenschmerzen darstellen, aber fast 70% hatten auch Veränderungen in der sensorischen Funktion, 30% hatten Schwäche, und 25% hatten Darm- und Blasendysfunktion. Bildung dieser Gesundheits-Anbieter in der ersten Beurteilung dieser Symptome und die Bedeutung der Bildgebung bei jedem Patienten mit Rückenschmerzen zusätzlich zu neurologischen Symptomen beteiligt scheint relevant. Patienten mit Hirntumoren hatte Symptome für einen wesentlich kürzeren Zeitraum. Diese Symptome zeigen enthalten Veränderungen des psychischen Zustandes (50%), Probleme mit der Koordination (45%), Vision (30%) und Krampfanfälle (15%). Strategien, um diese Symptome zu verwalten Lebensqualität und zur Verbesserung der Funktion benötigt werden.

Maximal sichere Resektion und Einsatz der Strahlentherapie sind Standardtherapieansätze bei Patienten mit Ependymom. Die meisten Studien haben bisher gezeigt, dass die Bruttogesamt Resektion ist ein wichtiger prognostischer Variable für Patienten mit Ependymom. In unserem Bericht, 63% der Patienten berichtet eine Bruttogesamt Resektion unterzogen zu haben. Wir waren jedoch nicht in der Lage, eine Beziehung zwischen dem Ausmaß der Resektion und das Überleben zu demonstrieren. Dies kann eine Folge der rückwirkenden Charakters dieser Überprüfung sein, ohne Bestätigung an den postoperativen Magnetresonanztomographie. Tumorgrad und Lage, sowie eine MIB-1-Wert von gt; 10% waren in dieser Stichprobe von schlechteren Ergebnis prädiktive. Obwohl die Kriterien für die Unterscheidung von low grade von anaplastischen Ependymome bei Kindern Revision unterzogen werden, wird die aktuelle Klassifikation bei erwachsenen Tumoren prädiktiv für das Ergebnis sein.

Weitere Forschung ist nötig, um prognostische Faktoren definieren und Behandlung und klinischen Verlauf von erwachsenen Patienten mit Ependymom bewerten. Die Daten hier zur Verfügung gestellten können als klinische Referenz für die Präsentation und Korrelate der Prognose dienen, auf denen zusätzliche Studien formuliert werden können. Diese Bemühungen werden von einer internationalen Anstrengung beschleunigt werden genannt Die Collaborative Ependymom Research Network (CERN, www.CERN-foundation.org), die multizentrischen klinischen Studien zu fördern gegründet wurde, um die Diagnose und Behandlung dieser seltenen Tumoren zu verbessern. Innerhalb des CERN, ein Follow-up-Studie ist die Erstellung geplanten klinischen und Tumor-basierte Daten aus einer internationalen Gruppe von Proben, um diese Ergebnisse der MDACC Erfahrung erstreckt. Diese Arbeit wird helfen, hoffentlich in weiteren spezifischen prognostische und prädiktive molekularen Eigenschaften von Tumoren abgrenzen zu weiteren Behandlungsansätze zu verfeinern.

Interessenkonflikt. Keine erklärt.

Finanzierung

Die Autoren möchten die Collaborative Ependymom Research Network (CERN) für die Unterstützung dieser Arbeit danken.

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